abril 2015
Dos años de servicio de identidad de género para menores: sobrerrepresentación de niñas natales con graves problemas en el desarrollo adolescente
Fondo
Números crecientes de adolescentes presentes en los servicios de identidad de género para adolescentes, deseando la reasignación de sexo (RS). El objetivo de este estudio es describir a los adolescentes solicitantes de reasignación de sexo legal y médica durante los dos primeros años del equipo de identidad de género adolescente en Finlandia, en términos de factores sociodemográficos, psiquiátricos y relacionados con la identidad de género y el desarrollo adolescente.
Métodos
Revisión retrospectiva cuantitativa estructurada de cuadros y análisis cualitativo de los expedientes de todos los adolescentes solicitantes de SR que ingresaron a la evaluación a finales de 2013.
Resultados
El número de referencias superó las expectativas a la luz del conocimiento epidemiológico. Las niñas natales estaban marcadamente sobrerrepresentadas entre los solicitantes. La psicopatología severa que precedía al inicio de la disforia de género era común. Los problemas del espectro autista eran muy comunes.
Conclusión
Los hallazgos no se ajustan a la imagen comúnmente aceptada de un menor con disforia de género. Las guías de tratamiento deben considerar la disforia de género en menores en el contexto de una psicopatología grave y dificultades de desarrollo.
Introducción
Según la CIE-10 [ 1 ], la transexualidad implica el deseo de vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto, generalmente acompañado por el deseo de hacer que el cuerpo sea lo más congruente posible con el sexo preferido mediante cirugía y tratamiento hormonal. El deseo tiene que ser persistente y no un síntoma de un trastorno mental. La disforia de género se refiere a la disforia experimentada debido a la incongruencia entre la percepción interna de una persona sobre su género y la incongruencia de la realidad corporal. El término disforia de género también se ha adoptado recientemente como categoría diagnóstica en el DSM-5 [ 2 ]. Los enfoques psicoterapéuticos no han demostrado ser exitosos en el alivio de la disforia de género, y la reasignación de sexo (RS) social, jurídica, médica y quirúrgica es hoy en día el tratamiento de elección.3 ]. Se ha informado que la reasignación de sexo con tratamientos hormonales y/o quirúrgicos mejora el bienestar y el funcionamiento social, psicológico y sexual.
Las encuestas basadas en Child Behavior Checklist [ 4 ] informan que entre el 2% y el 5% de los niños de hasta siete años, según informan sus padres, “se comportan como el sexo opuesto” y entre el 1% y el 2% “desean ser del sexo opuesto”, pero Es probable que los problemas culturales desempeñen un papel importante en si el comportamiento de un niño se percibe como atípico de género. Las consultas debido a la identidad de género generalmente se solicitan con más frecuencia para los niños que para las niñas, lo que puede sugerir una mayor variación de género en los niños, pero también que los comportamientos afeminados en los niños se perciben como un problema mayor que la marimacho en las niñas [ 5 , 6 ].
De los niños con disforia de género severa e identificación cruzada, alrededor del 85% no desarrollan una identidad transexual persistente en la adolescencia (revisado en [ 7 ]). Hasta el momento no se dispone de indicadores fiables sobre qué niños con disforia de género dejan de serlo en la pubertad y quiénes desarrollan una identidad transexual [ 8 ]. Por lo tanto, las intervenciones médicas no están justificadas en niños prepuberales. A la luz del conocimiento actual, la identidad transexual en la adolescencia es persistente y las intervenciones médicas pueden ser apropiadas. De acuerdo con el modelo de tratamiento desarrollado en los Países Bajos (modelo holandés), el tratamiento temprano puede incluir el retraso de la pubertad después de sus primeras etapas con análogos de GnRh y la administración de hormonas del sexo cruzado a partir de los 16 años [ 9 , 10]. Este enfoque se recomienda cuando la disforia de género infantil se exacerba en la pubertad, no existe una psicopatología grave (primaria) y el joven cuenta con el apoyo adecuado para el desarrollo y el proceso por parte de sus cuidadores principales (padres). El fundamento del tratamiento con análogos de GnRh es prevenir el desarrollo no deseado de las características sexuales secundarias y, por lo tanto, facilitar la transición posterior al rol deseado y posponer las decisiones de tratamiento complicadas e irreversibles hasta una edad más madura. Se espera que la psicopatología atribuida en gran parte a la disforia de género se alivie con el bloqueo de la pubertad y se resuelva con la reasignación de sexo [ 5 , 11 , 12 ].
En la última década, el número de derivaciones a los servicios de identidad de género de niños y adolescentes ha ido en aumento en toda Europa (comunicaciones personales en 2013 y 2014 de equipos de identidad de género de niños y adolescentes del Reino Unido, Holanda, España y Suecia) y en Canadá [ 13 ]. No se sabe si esto representa un verdadero aumento en la disforia de género, umbrales más bajos para buscar ayuda o quizás desarrollos culturales que promuevan la conceptualización de los desafíos del desarrollo como arraigados en el sexo y el género.
En Finlandia, la legislación estipula que una persona transexual puede ser reconocida por ley como miembro del sexo deseado y tener acceso a la reasignación de sexo hormonal y quirúrgica (en la atención de la salud pública) (ley 2002/563). Una evaluación psiquiátrica por parte de un equipo especializado en identidad de género es un requisito previo para la reasignación de sexo tanto legal como quirúrgica, las cuales tienen un límite de edad menor de 18 años. La evaluación psiquiátrica especializada por parte de un equipo de identidad de género está centralizada en dos clínicas psiquiátricas de hospitales universitarios, Hospitales Universitarios de Tampere y Helsinki, en el país (códigos 1053/2002 y 476/2010).
Desde 2011, en los dos hospitales universitarios antes mencionados se cuenta con equipos especializados en identidad de género en psiquiatría de adolescentes para menores de edad. El excesivo número de derivaciones, la proporción excepcional de sexos y la gravedad de la psicopatología general entre los solicitantes en comparación con lo que se podría haber anticipado en base a la literatura, requirieron atención clínica desde el inicio del servicio. El objetivo de este estudio es describir a los adolescentes solicitantes de reasignación legal y médica de sexo en términos de factores sociodemográficos, psiquiátricos, de identidad de género y de desarrollo adolescente para iniciar una discusión científica sobre el significado de estas observaciones.
materiales y métodos
El estudio comprende una revisión retrospectiva de todos los solicitantes de SR que asistieron para la evaluación de uno de los dos servicios de identidad de género para adolescentes en Finlandia (Hospital Universitario de Tampere, Departamento de Psiquiatría Adolescente) en 2011-2013. En total, 49 adolescentes fueron remitidos a evaluación para reasignación de sexo e invitados a su primera reunión durante los períodos de estudio, pero dos adolescentes se negaron a iniciar la evaluación. Así, 47 adolescentes están incluidos en este estudio. De estos, uno era mudo y no aportó ningún dato; para este joven, falta información sobre experiencias personales, pero se podría utilizar información de los registros de casos y de los padres.
Las evaluaciones se llevan a cabo en un entorno ambulatorio y comprenden evaluaciones estructuradas y de formato libre y entrevistas con un psiquiatra de adolescentes, una enfermera psiquiátrica, un trabajador social y un psicólogo. El adolescente y sus padres/tutores son atendidos juntos y por separado por todos los miembros del equipo multidisciplinario. Se solicitan expedientes psiquiátricos y médicos a todos los contactos previos de atención de salud del adolescente, con la debida autorización de éste y de sus padres. Después de completar todas las evaluaciones, el equipo multidisciplinario discute el diagnóstico sobre la identidad de género y los trastornos mentales, la elegibilidad para los tratamientos de SR hormonales y otras posibles necesidades a cumplir y las recomendaciones que se deben dar con respecto a las necesidades de identidad de género y las necesidades de salud mental cuando corresponda. Todas las medidas descritas a continuación se recopilaron utilizando todo el material disponible después de la evaluación. El estudio recibió la aprobación del comité de ética del Distrito Hospitalario de Pirkanmaa.
Medidas
Las variables sociodemográficas recogidas fueron la edad, el sexo natal, la estructura familiar (viven con ambos padres/uno de los padres/ninguno de los padres) y la escolaridad de los padres (profesional/intermedio/cualificado no manual/cualificado manual/no cualificado o no ocupado). Otros antecedentes incluyeron el motivo de la derivación (reasignación de sexo, deseo definitivo/reasignación de sexo, posible reasignación/otro) y homosexualidad o transexualidad de los padres (sí/no).
A lo largo de la discusión de nuestra propia investigación, usamos los términos "disforia de género" y "disforia de género" para referirnos a la incongruencia de género experimentada entre nuestros solicitantes, independientemente de si cumplen con los criterios de diagnóstico de disforia de género en el DSM-5. Para el presente estudio registramos si hubo signos de disforia de género/incongruencia de género en la infancia (antes de los 12 años) (Tabla 1 ). Se registraron la edad de inicio de las preocupaciones de género conscientes y la edad en que el solicitante estaba convencido de que era transexual. Si el adolescente ya vivía en el rol deseado (Tabla 1 ), se registró por cuánto tiempo.
Tabla 1 Descripciones de variables para disforia de género infantil, bullying y aislamiento social
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Se registró la historia psiquiátrica previa y actual. Los archivos anteriores no siempre estaban completos y los diagnósticos no siempre se definían con precisión en términos de los códigos de diagnóstico ICD-10. Por lo tanto, registramos 1) si el joven había estado en contacto con servicios psiquiátricos antes de ingresar al servicio de identidad de género (sí/no), 2) si el contacto anterior había sido por cuestiones de género o síntomas psiquiátricos (solo cuestiones de género/ síntomas psiquiátricos solamente/ambos), 3) qué tipo de problemas había mostrado el joven (ansiedad, depresión, conductas suicidas, problemas de conducta, problemas relacionados con el espectro autista, abuso de sustancias, síntomas psicóticos, otros; todos registrados sí/no),
Se registraron dificultades relacionadas con los compañeros siendo objeto de acoso escolar (sí/no) y aislamiento de los compañeros (sí/no) (Tabla 1 ). Del bullying se registró si ocurrió antes, después o tanto antes como después del inicio de la disforia de género, y si estaba relacionado con la presentación de género o la orientación sexual. Del aislamiento social se registró si ocurrió antes, después o tanto antes como después del inicio de la disforia de género.
Análisis estadístico
Todas las variables fueron registradas en un formulario estructurado desarrollado para esta investigación. El análisis descriptivo se realizó utilizando métodos estadísticos para datos cuantitativos. Reportamos frecuencias y medias (sd) cuando corresponde. Las comparaciones entre grupos se realizan con tabulaciones cruzadas y estadísticas de chi-cuadrado/prueba exacta de Fisher, y con la prueba t cuando corresponda.
Observaciones cualitativas
Se aplicó el enfoque de análisis de contenido cualitativo [ 14 ] para ilustrar, en base a todo el material registrado en las historias clínicas, diferentes grupos de adolescentes con disforia de género o diferentes vías de desarrollo que dan como resultado que el adolescente perciba ahora la necesidad de solicitar la reasignación de sexo. Esto se llevó a cabo condensando y extrayendo de todo el material registrado en las historias de casos patrones de desarrollo similares y diferentes y descripciones de experiencias que podrían usarse para crear historias modelo mutuamente excluyentes, o trayectorias que incluirían a todos los adolescentes estudiados y no permitirían asignar un adolescente dado a más de una trayectoria. Las historias modelo no se definieron de antemano, pero se formaron en un proceso basado en datos, cuyo resultado se presenta.
Resultados
Demografía
De los solicitantes incluidos en el presente estudio, 41 eran niñas nativas y 6 eran niños nativos. Su edad media (sd) al ingresar a la evaluación fue de 16,04 (0,57) años para los niños nativos y de 16,66 (1,07) para las niñas nativas (p = 0,18). De estos, el 49 % (23) vivían con ambos padres biológicos, el 39 % (18) con uno de los padres biológicos y el 13 % (6) en lugares de acogida de bienestar infantil o de forma independiente. La educación de los padres se distribuyó de la siguiente manera: 16% (8) profesional, 5% (2) intermedia, 22% (10) no manual calificada, 43% (20) manual calificada y 14% (7) no calificada o no participante. en la vida laboral. Ninguno de los solicitantes tenía padres transexuales u homosexuales.
Disforia de género
De los solicitantes, el 32 % (14/47) informó haber comenzado a cuestionar conscientemente su género antes de los 12 años, el 62 % (30/47) a los 12 años o más, y tres solicitantes (6 %) no pudieron definirlo. Más comúnmente (uno de cada cinco) estas preocupaciones comenzaron a los 14 años. Hubo un total de cinco solicitantes (11 %) que durante la niñez expresaron persistentemente disforia de género y/o se identificaron con el sexo opuesto, y tres (6 %) que durante la niñez había mostrado transitoriamente disforia de género y un deseo de ser del sexo opuesto. Otras nueve solicitantes (19 %) habían sido niñas poco femeninas pero no habían cuestionado su género ni experimentado disforia, y en cuanto a la mayoría de las solicitantes (30/47, 64 %), ni la joven ni sus padres recordaban la disforia de género. o comportamientos de género cruzado durante la infancia.
Durante el proceso de evaluación, el 72% (34/47) de los solicitantes estaba seguro de sentirse del sexo opuesto al natal y de buscar la reasignación de sexo, pero el 28% (13/47) no estaba seguro de sus sentimientos con respecto al género. reasignación de identidad y/o sexo. No hubo diferencia entre las niñas y los niños natales en este sentido. De los que se sintieron seguros de su identidad de género cruzado, el 15 % (5/34) recordó haber llegado a la conclusión antes de los 12 años, el 79 % (27/34) a los 12 años o más, y dos (6 %) no pudieron definir a qué edad. edad habían llegado a la conclusión. No hubo diferencia entre las niñas y los niños natales. El período de tiempo desde que se tomó conciencia por primera vez de la disforia de género hasta estar seguro de la propia identidad de género cruzado osciló entre 0 y 7 años, con una media de 1,6 (sd 2,1) años.
De todos los solicitantes, el 38% (17/47) vivía en el rol deseado cuando se completó la evaluación, el 50% (3/6) de los niños natales y el 37% (15/41) de las niñas natales (p = 0,41). De aquellos solicitantes que expresaron certeza de ser de un sexo diferente al natal y que deseaban una reasignación de sexo física y legal, el 47% (16/34) vivían en el rol deseado. De aquellos que vivían en el rol deseado, la media (sd)/mediana del tiempo de vida en el rol fue de 28,3 (17,9)/24,0 meses para los niños nativos y de 29,8 (39,2)/12 meses para las niñas nativas (p = ns ).
Dificultades en las relaciones con los compañeros
De los solicitantes, el 57 % (27/47) había sido acosado significativamente en la escuela, el 53 % (25/47) en la escuela primaria (grados 1 a 6, edades de 7 a 13 años) y el 45 % (21/47) en secundaria escuela (grados 7–9, edades 13–16 años). De los que habían sido víctimas de bullying, el 73% (19/27) lo había sido antes de pensar en su identidad de género, el 8% (2/27) después de empezar a pensar en cuestiones de género y el 19% (5/ 27) tanto antes como después. De los acosados, el 27 % (7/26) informó que el acoso se había relacionado con la presentación de género o la identidad sexual, y el 73 % (19/26) había sido acosado por otras razones (ver Tabla 1 ).
Las niñas y los niños natales habían sido intimidados con la misma frecuencia. Las niñas natales tendían a reportar más a menudo haber sido acosadas solo antes del inicio de la disforia de género, y los niños natales más a menudo tanto antes como después del inicio de la disforia de género (niñas: 78% (17/23) solo antes, 9% (2/ 23) solo después, 13% (3/23) antes y después vs. chicos: 33% (1/3) solo antes, ninguno solo después, 67% (2/3) tanto antes como después, p = 0,08). Entre los varones natales, la presentación de género y/o la identidad sexual siempre ha sido el tema del acoso, entre las niñas natales, el 83 % (19/23) había sido intimidado por otra cosa y el 17 % (4/23) debido a la presentación de género/identidad sexual (p = 0,01).
De los solicitantes, el 45% (21/47) habían presentado períodos de aislamiento de las relaciones con sus compañeros; El 32% (15/47) antes y el 40% (19/47) después del inicio de la disforia de género, y el 43% (20/47) se encontraban socialmente aislados durante la evaluación de RS. El veintiocho por ciento (13/47) se aisló en los tres períodos observados. El aislamiento social fue igualmente común entre los solicitantes de nacimiento de niños y niñas.
Tratamiento psiquiátrico y psicopatología
El setenta y cinco por ciento de los solicitantes (35/47) habían estado o estaban actualmente en tratamiento psiquiátrico para niños y adolescentes por razones distintas a la disforia de género cuando solicitaron la derivación para la evaluación de RS, y dos más fueron contactados con los servicios psiquiátricos generales para adolescentes poco después. ingresando a la evaluación de SR. El sesenta y cuatro por ciento (30/47) estaba teniendo o había tenido contacto de tratamiento por depresión, el 55% (26/47) por trastornos de ansiedad, el 53% (25/47) por conductas suicidas y autolesivas, 13 % por síntomas psicóticos (6/47), 9% (4/47) por trastornos de conducta, 4% (2/47) por abuso de sustancias, 26% (12/47) por trastorno del espectro autista y 11 % (5/47) por TDAH. Se notó un caso grave de anorexia nerviosa. De los solicitantes, El 68% (32/47) había tenido su primer contacto con los servicios psiquiátricos por motivos distintos a la identidad de género. Los niños y las niñas natales habían sido tratados con igual frecuencia por trastornos psiquiátricos, excepto por el TDAH, que había sido tratado con más frecuencia en los niños natales (50 % frente a 5 %, p = 0,01). El número medio de problemas psiquiátricos distintos fue de 2,3 (sd 1,7), sin diferencias entre niñas y niños nativos.
los diferentes grupos
Se identificaron cinco grupos diferentes mutuamente excluyentes (a - e a continuación) que diferían en cuanto al inicio de la disforia de género y la identificación de género cruzado, la psicopatología y el ajuste/dificultades en las relaciones sociales, y las relaciones temporales entre estos. Se presentan en la Tabla 2 .
Tabla 2 Los diferentes grupos de adolescentes con disforia de género que buscan RS
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Llevamos a cabo análisis de regresión logística para detectar qué tipo de características de presentación se asociaron con pertenecer al último grupo confuso de adolescentes con disforia de género (e) cuando se ingresaron en el modelo simultáneamente. Esto fue apropiado porque los síntomas psiquiátricos y el funcionamiento psicosocial están fuertemente interrelacionados. La edad y el sexo natal no fueron predictivos de pertenecer al grupo confuso. Cada problema psiquiátrico, estar sujeto a bullying, presentar períodos de aislamiento, número de problemas psiquiátricos diferentes y meses viviendo en el rol deseado se ingresaron a su vez como variables independientes, controlando por edad y sexo natal. Cuando se controló por edad y sexo natal, la pertenencia a un grupo fue predicha por la ansiedad (OR 4,8, IC 95 % 1,4-17,0), tendencias suicidas (OR 5,7, IC 95 % 1,7-20,3), número de síntomas psiquiátricos diferentes (OR 1,7, IC 95% 1,1-2,6), y que presentan períodos de aislamiento (OR 9,0, IC 95% 2,3-34,7). Sin embargo, cuando se ingresó la presentación con períodos de aislamiento social en cualquier otro modelo, las otras variables independientes se nivelaron, lo que sugiere que el aislamiento social era el factor más fuerte que predecía la pertenencia al grupo problemático con confusión de identidad.
Discusión
El número de referencias superó las expectativas. Dadas las cifras epidemiológicas más citadas entre adultos, 1:10 000–1:30 000 MtF y 1:40 000–1:100 000 FtM [ 6 ], en la población finlandesa, 6–18 adolescentes de niño a niña y 2–4 Se esperaría que los adolescentes de niña a niño tuvieran entre 13 y 18 años. El número de derivaciones a la unidad de estudio ya duplicó las estimaciones menos conservadoras basadas en cifras de adultos. Las remisiones a la otra unidad de identidad de género adolescente ascienden a números iguales, y la proporción de niñas: niños natales en las remisiones también es similar en la otra unidad (Tainio VM, comunicación personal). No se dispone de investigaciones epidemiológicas válidas sobre la incidencia y la prevalencia del transexualismo o la disforia de género en general entre los adolescentes [ 6]. Las cifras de adultos citadas anteriormente se basan en la búsqueda de tratamiento, al igual que las cifras presentadas en el presente estudio. La disforia de género puede ser más común entre los adolescentes que entre los adultos, o puede estar aumentando en las cohortes de edad más jóvenes.
No se podía considerar que todos los solicitantes presentaban una identidad transexual establecida, a pesar de que padecían disforia de género. Excluyendo el grupo confundido (e) en nuestros datos, se identificaron 3 solicitantes de niño a niña y 21 de niña a niño que mostraban una identidad transexual que parecía establecida, única y no parte de una confusión de identidad más general o secundaria a trastornos mentales graves. trastornos Dado que estas cifras se basan en la mitad de las evaluaciones de identidad de género de adolescentes en Finlandia, los hallazgos sugieren además que la disforia de género/transexualidad severa y persistente en la adolescencia puede ser más común de lo que se suponía hasta ahora.
La proporción niña:niño natal entre los adolescentes solicitantes de SR fue muy alta. En los niños prepuberales remitidos a los servicios de identidad de género, la proporción entre niños y niñas es de 3 a 6:1, con algunas variaciones entre países, presumiblemente debido a razones culturales [ 5 , 13 ]. Previamente, se sugirió una proporción más uniforme entre niños y niñas en adolescentes que buscaban reasignación de sexo que entre muestras de niños [ 13 ], y un artículo reciente de Alemania informó una proporción entre niños y niñas natales de 0,81 entre 268 menores diagnosticados con un trastorno de identidad de género desde 1987– 2013 [ 15 ]. Entre los adultos, parece haber una variación notable entre países en la proporción de hombres natales:mujeres natales que buscan reasignación de sexo [ 16]. En los países occidentales, los transexuales masculinos natales superan a las transexuales femeninas natales. Un estudio alemán demostró que la proporción entre hombres natales y mujeres natales entre las personas transexuales ha cambiado hacia la década de 2000 a ser más igualitaria que en décadas anteriores [ 16 ]. Sin embargo, la sobrerrepresentación de niñas en nuestra muestra aún difiere de estas tendencias más recientes, y es similar en los dos centros finlandeses. Hasta el momento no tenemos explicación para esta gran sobrerrepresentación de niñas natales que se ve en nuestro material, y la igualación de la proporción de sexos demostrada por otros [ 13 , 15 , 16]. Las tendencias culturales pueden influir de alguna manera en esto. Puede haber actitudes sociales más permisivas que permitan "salir del armario" como una variante de género más fácilmente que antes. Sin embargo, sigue siendo una pregunta abierta por qué esto afectaría principalmente a las niñas.
De los niños y adolescentes, el 10-15% están involucrados regularmente (semanalmente) en el acoso escolar [ 17]. De los adolescentes solicitantes de SR, más de la mitad había sido objeto de acoso escolar. Si bien en el presente estudio no fue posible verificar exactamente con qué frecuencia los solicitantes habían sido intimidados, solo registramos el acoso que el adolescente y sus padres percibían como significativo: particularmente intenso, vicioso, de larga duración y traumatizante. Sin embargo, en más de dos tercios de los casos, el acoso había ocurrido antes del inicio de la disforia de género y no estaba dirigido al género o la identidad sexual. El bullying es un factor de riesgo inespecífico de problemas de desarrollo más que un problema específicamente relacionado con la identidad de género. El hecho de que los niños natales fueran más comúnmente acosados debido a la presentación de género sugiere que las características afeminadas en los niños son menos toleradas que la autopresentación masculina en las niñas.
Las relaciones con los compañeros son de suma importancia durante el desarrollo de los adolescentes [ 18 - 20 ], y el aislamiento social de las relaciones con los compañeros sugiere dificultades de desarrollo y deterioro de la salud mental [ 21 - 24 ]. En la presente muestra, el aislamiento fue extremadamente común y también el predictor más fuerte de pertenencia al grupo "confundido".
Más de las tres cuartas partes de los adolescentes solicitantes de SR habían necesitado y/o actualmente necesitaban servicios psiquiátricos para niños y adolescentes de nivel especializado debido a problemas psiquiátricos distintos a la disforia de género. Los servicios psiquiátricos de niños y adolescentes de nivel especializado se brindan exclusivamente para trastornos graves en Finlandia [ 25 , 26 ]. Los trastornos comórbidos registrados fueron, por lo tanto, graves y rara vez podrían considerarse secundarios a la disforia de género. Esto contradice totalmente los hallazgos en el servicio de identidad de género de niños y adolescentes holandés, donde dos tercios de los solicitantes de SR adolescentes no tenían comorbilidad psiquiátrica [ 27 ]. En un estudio alemán reciente, el 43% de los niños y adolescentes atendidos en una unidad específica de identidad de género padecía una psicopatología importante [15 ]. Por el momento, no podemos explicar por qué los adolescentes finlandeses que solicitan RS parecen mucho más perturbados psiquiátricamente de lo que se ha informado en otros lugares, pero nuestros hallazgos merecen atención. Las pautas de tratamiento para la disforia de género adolescente pueden requerir extensiones teniendo en cuenta las necesidades de aquellos con psicopatología severa y confusión de identidad, muy poco probable que actualmente sean elegibles para RS médica.
La superposición entre los trastornos del espectro autista y la disforia de género ya se ha reconocido [ 28 ]. En un servicio de identidad de género holandés, el 9,4% de los adolescentes presentaba un trastorno del espectro autista. En nuestra muestra, el 26% de los adolescentes solicitantes de SR fueron diagnosticados con el espectro del autismo. Estos diagnósticos se habían realizado principalmente durante el tratamiento psiquiátrico previo de los adolescentes en nuestro hospital o en otro lugar, pero nuestro equipo también realizó tres de estos diagnósticos. En nuestro hospital se utiliza el ADOS [ 29 ] con los menores, y el 3Di [ 30 ] o ADI-R [ 31] con los padres para diagnosticar los trastornos del espectro autista. No pudimos revisar sistemáticamente con qué protocolos se habían realizado los diagnósticos en otras partes del país, pero en nuestra opinión clínica no había motivos para dudar de ellos. Actualmente no se sabe por qué el espectro autista está sobrerrepresentado en niños y adolescentes con disforia de género. Las condiciones podrían ser realmente concurrentes. La exposición prenatal a altos niveles de testosterona podría estar involucrada en el desarrollo de ambas condiciones, especialmente en niñas con trastorno del espectro autista, pero esto deja sin explicación la comorbilidad en los hombres. Los problemas de identidad de género podrían surgir de la predisposición de las personas del espectro autista hacia intereses inusuales, o la disforia de género en los TEA podría representar un TOC en lugar de problemas genuinos de identidad de género.28 ]. Nuestra impresión clínica es que un sentimiento de larga data de ser diferentes y extraños entre sus compañeros podría desempeñar un papel en los niños con TEA que desarrollan disforia de género en la adolescencia. En nuestra muestra clínica de adolescentes con disforia de género, los trastornos del espectro autista superaron con creces la prevalencia de 6/1000 sugerida para la población general [ 32 ], y casi el triple que en la muestra de deVries et al. [ 28]. El espectro autista debe tomarse en serio al considerar las pautas de tratamiento para la disforia de género en niños y adolescentes. Dada la naturaleza de los TEA, en particular las dificultades de los niños y adolescentes con TEA para adaptarse a los cambios, los cambios profundos en sus propios cuerpos con los tratamientos de SR pueden representar un gran desafío para el ajuste psicológico, y los adolescentes con TEA pueden ser particularmente reacios a considerar esto por adelantado.
En la literatura internacional sobre la disforia de género en menores, la imagen más representada es la de la identificación cruzada de género/disforia de género infantil, donde la disforia de género se exacerba en la pubertad debido al desarrollo de características sexuales secundarias. Nuestros hallazgos sugieren que hay muchas más vías de desarrollo que también pueden necesitar diferentes enfoques de tratamiento. En nuestros datos, la mayoría de los adolescentes presentaron por primera vez disforia de género e identificación de género cruzado mucho después del inicio de la pubertad, y la gran mayoría sufrió una psicopatología significativa y una confusión de identidad más amplia que solo los problemas de identidad de género. Es importante poder discutir abiertamente estas presentaciones alternativas de disforia de género para encontrar opciones de tratamiento adecuadas.
La adolescencia es un período de formación de la identidad. Desde la adolescencia temprana hasta la tardía, la identidad se desarrolla a partir de una experiencia de identidad fragmentada y contextual a una identidad endógena, permanente e integral que permanece constante a través de contextos e interacciones [ 33 ]. La identidad se forma a través de diversos desarrollos físicos y psicológicos y en relación con otras personas y el entorno social [ 34 , 35 ]. Un adolescente también enfrenta desafíos de identidad fundamentales en los dominios de religión, cosmovisión, etnicidad, sexualidad y similares. La identificación con varios grupos suele ser apasionante durante la adolescencia, pero el objeto de identificación también puede cambiar, incluso varias veces [ 34 - 37]. Los adolescentes son más sugestionables y se someten más fácilmente a la presión del grupo para ganar aceptación [ 38 ]. La adolescencia es un período de maduración de la cognición social, y un requisito previo para la maduración de la cognición social es la maduración del sistema nervioso central que continúa hasta la tercera década de la vida [ 39 ].]. Durante la pubertad y el desarrollo de la adolescencia puede haber cierta superposición entre las pruebas normativas de la sexualidad y los roles de género en un extremo, y la disforia de género como trastorno en el otro extremo del espectro. Esto implicaría que GD en adultos y en la adolescencia puede no ser el mismo problema en general. Por estas razones, es más difícil evaluar si la identidad de género de un adolescente está tan firmemente establecida que se indica una intervención física que evaluarla entre adultos.
En la mayoría de los solicitantes, la disforia de género se presentó en el contexto de una confusión de identidad más amplia, psicopatología grave y desafíos considerables en el desarrollo adolescente. En este punto, no es posible predecir cómo se desarrollará la disforia de género en este grupo: ¿la disforia de género en estos adolescentes cesará con la resolución de problemas de desarrollo más amplios, o tal vez se consolidará más tarde en la identidad transexual, con la finalización de las tareas de desarrollo de la adolescencia? .
Consideraciones metodológicas
El presente documento se basa en información sobre todos los adolescentes que ingresaron a la evaluación para la reasignación de sexo en Finlandia entre 2011 y 2013 por parte de uno de los dos equipos centralizados de identidad de género de adolescentes del país. La base para elegir uno u otro de los dos centros fue geográfica y probablemente no crearía un sesgo debido a la selección de sujetos. También se sabe que el número de derivaciones durante el período de estudio, así como la proporción de niñas natales: niños natales, son similares en ambos centros.
La recolección de datos fue sistemática y estructurada, lo que se suma a la confiabilidad de los hallazgos. La recopilación de datos se llevó a cabo en forma de revisión retrospectiva de archivos creados durante un período de evaluación integral por un equipo multidisciplinario. Por lo tanto, era poco probable que la recopilación de datos sesgara las evaluaciones de alguna manera. Es probable que las evaluaciones integrales realizadas por un equipo multidisciplinario proporcionen datos confiables y válidos. El equipo multidisciplinario recopiló información de los propios solicitantes, de sus padres, de historias clínicas anteriores y de sus propias medidas psicométricas. Los propios solicitantes podrían ser propensos a interpretar una variedad de sus problemas como resultado de la incongruencia de género, incluso si los problemas en realidad fueran independientes de los problemas de identidad de género o incluso predispusieran a la incongruencia de género.
Sin embargo, los datos son relativamente pequeños y no permiten análisis complejos. El estudio sigue siendo descriptivo y no puede arrojar luz sobre las relaciones causales. Ocasionalmente faltaba en los archivos alguna información de interés para la investigación, porque los archivos se crearon principalmente con fines clínicos, no para la investigación.
La validez de los diagnósticos en contactos psiquiátricos previos debe considerarse con cierta cautela. Los archivos anteriores no siempre estaban completos y no proporcionaban diagnósticos de acuerdo con ICD-10, y no pudimos verificar en las bases de datos de los proveedores de tratamiento anteriores qué diagnósticos de ICD se registraron allí. Así, registramos motivos de tratamiento previo con base en verbalizaciones en las referencias y copias disponibles de expedientes anteriores. Esto solo permitió una clasificación descriptiva aproximada de los problemas relacionados con la ansiedad, la depresión, las conductas suicidas, los problemas de conducta, los problemas relacionados con el espectro autista, el abuso de sustancias, los síntomas psicóticos y otros. Solo registramos estos problemas si el adolescente había tenido un contacto de tratamiento psiquiátrico. Los datos dan una idea de los problemas principales en los contactos de tratamiento psiquiátrico previos, pero no de todos los síntomas posibles. Por lo tanto, es probable que nuestras cifras de problemas relacionados con la ansiedad, la depresión, etc. estén subestimadas. Tampoco fue posible obtener información exacta de cuándo habían estado presentes los diversos síntomas y trastornos y durante cuánto tiempo, a excepción del autismo, que por supuesto se asume como una condición de por vida. Sin embargo, como la investigación clínica sobre adolescentes solicitantes de RS es escasa, los estudios descriptivos son valiosos para proporcionar una base para la discusión y las comparaciones internacionales necesarias para crear pautas de tratamiento clínico óptimas. Tampoco fue posible obtener información exacta de cuándo habían estado presentes los diversos síntomas y trastornos y durante cuánto tiempo, a excepción del autismo, que por supuesto se asume como una condición de por vida. Sin embargo, como la investigación clínica sobre adolescentes solicitantes de RS es escasa, los estudios descriptivos son valiosos para proporcionar una base para la discusión y las comparaciones internacionales necesarias para crear pautas de tratamiento clínico óptimas. Tampoco fue posible obtener información exacta de cuándo habían estado presentes los diversos síntomas y trastornos y durante cuánto tiempo, a excepción del autismo, que por supuesto se asume como una condición de por vida. Sin embargo, como la investigación clínica sobre adolescentes solicitantes de RS es escasa, los estudios descriptivos son valiosos para proporcionar una base para la discusión y las comparaciones internacionales necesarias para crear pautas de tratamiento clínico óptimas.
Los síntomas psicóticos en nuestros datos comprenden principalmente experiencias alucinatorias breves y limitadas. Se registraron síntomas psicóticos si en los expedientes había descripciones de alucinaciones, o de los expedientes anteriores se mencionaba “síntomas psicóticos” aun cuando no se dieran descripciones más detalladas. Sin embargo, ninguno de los solicitantes tenía un diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Sería inapropiado evaluar la disforia de género en el contexto de las psicosis del espectro de la esquizofrenia. Es muy poco probable que los médicos/unidades contactados principalmente deriven a un paciente con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo en las evaluaciones de identidad de género. Los síntomas psicóticos actuales harían que el equipo de identidad de género derivara rápidamente al joven a atención psiquiátrica general para adolescentes.
Los hallazgos no pueden generalizarse a todos los adolescentes que experimentan variaciones de género. No todas las personas con incongruencia de género perciben la necesidad de buscar RS, o la encuentran oportuna durante la adolescencia.